Lieu * Domicile Hôpital Clinique Institut médico légal Maison de retraite Autre
Date de décès
Civilité * * Mr Mme Mlle
Nom de famille *
Prénom *
Pays *
Code postal et Ville du décès *
Rappatriement * Rappatriement Inhumation
Type de cérémonie * Aucune Civile Religieuse
Même ville que le décès * Oui Non
Observation complémentaire
Civilité * Mr Mme Mlle
Nom de la famille *
Téléphone : *
Adresse e-mail : *
Code postal : *
Ville : *
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